La Bolivie est un pays passionnant pour quiconque s’intéresse aux transformations socio-politiques. Il m’est difficile de savoir par où commencer pour vous donner un petit aperçu de cet incroyable laboratoire de politiques sociales et culturelles. Dans cet article, je vous propose d’aborder ensemble le clivage rural-urbain à travers la santé materno-infantile et les politiques publiques qui y sont liées. Il est cependant impossible d’entrer dans les détails et d’être exhaustif tellement cette question est vaste et mérite des développements considérables.

La Bolivie est un pays dépeuplé dont la population est dispersée sur tout le territoire. Selon les estimations les plus récentes, la Bolivie a une population de 10.027.643 habitants dont 35% vivent dans les zones rurales. Le taux de pauvreté de la Bolivie – 67% de la population et presque 80% dans les zones rurales – est l’un des plus élevés de toute l’Amérique latine. Les aspects géographiques du pays, sa division en trois zones – l’altiplano andin, la plaine et sa forêt amazonienne et les zones tempérées des pentes orientales – et sa situation enclavée, ont bien entendu une influence importante sur les différences de développement entre les zones rurales et urbaines. Il est toutefois remarquable que l’importance de ce clivage est également due à l’histoire coloniale et post-coloniale du pays.

Les inégalités sont particulièrement visibles en ce qui concerne la couverture des services de santé publics. Celle-ci est très faible dans les zones rurales où les conditions de santé sont les plus précaires. Les services (en ce compris des services d’orientation, notamment en matière de nutrition ou de contraception) sont essentiellement orientés vers les capitales et villes intermédiaires, laissant ainsi une importante partie de la population sans protection et en marge des bénéfices des politiques en santé. Les chiffres de mortalité maternelle sont éloquents : «  En 1994, l’Etude Démographique et de Santé (INE & MII 1994) répertoriait 399 décès pour 100.000 naissances vivantes, avec de grandes différences allant de 262 dans les zones urbaines jusqu’à 929 dans les zones rurales des hautes terres. (…) De plus, selon l’étude qui a suivi le recensement sur la mortalité maternelle conduite en 2000 (INE 2003), de larges disparités entre les zones urbaines et rurales persistaient : les ratios de mortalité maternelle étaient quatre fois plus élevés dans les zones rurales que dans les zones urbaines. »¹

Très rapidement, nous abordons ici trois obstacles aux soins de santés materno-infantils en milieu rural.

a. Problème de services de base et de personnel dans les zones rurales

Lors d’une présentation de la situation de santé et des services en Bolivie, Dr. Freddy Armijo Subieta, le Dir. National du PSEA , a cité la distribution inégale des ressources comme premier facteur déterminant du caractère excluant du système de santé en Bolivie.

Nous avons vu dans un article précédent la distinction entre établissements de santé de 1er, 2e et 3e niveau. Dr. Armijo nous informe que 91% des centres de santé appartiennent au 1er niveau, dont 57% d’entre eux sont des postes de santé comptant seulement sur du personnel auxiliaire de santé – ni médecin, ni dentiste, ni infirmier(e)s – sans laboratoire et sans pharmacie. L’ensemble de la Bolivie ne compte que sur 157 établissements de niveau 2 (soit 6%) et que sur 79 établissements de niveau 3 (soit 3%), dont plus de 40% d’entre eux sont des instituts.

Cependant, ce qui est surtout facteur d’exclusion est la répartition de ces établissements de santé :

• 40% des établissements de niveau 2 se trouvent dans les capitales de départements

• 96% des établissements de niveau 3 se trouvent dans les capitales de départements.

b. Problème d’accessibilité économique

Comme nous l’avons vu en introduction, les populations les plus pauvres (campesinos et indigenas) se concentrent dans les zones rurales. L’accès des populations rurales aux soins de santé est également entravé par la capacité financière de cette population.

Néanmoins, à ce niveau, un grand effort a été fourni par le gouvernement bolivien depuis 1997. Dr. Armijo commente : « Avant 1996, la formulation des politiques de santé se basait sur la planification de programmes qui avaient comme objectif le contrôle d’une maladie particulière (approche du dommage). A partir de 1996, les politiques de santé ont adopté une approche de risque et ont eu comme objectif l’implantation d’un paquet d’interventions intégrales dirigées aux groupes de population à risque. En 1996, l’Assurance Materno-Infantil a été lancée, a été remplacée en 1998 par l’Assurance de Base de Santé qui a été lui-même substitué en 2003 par l’Assurance Universelle Materno-Infantile (SUMI) ».

Dans leur étude réalisée en 2008, Pooleyi et alli. précisent que « d’un point de vue technique, le SUMI n’est pas un système d’assurance, mais plutôt un paquet de services gratuits. Le SUMI est défini comme un ensemble universel, exhaustif et gratuit de soins de santé, auquel la population peut avoir accès via les services de santé publics quel que soit leur niveau, ainsi que via les services fournis par la sécurité sociale”.

Toutefois, indirectement, le SUMI accroît l’inégalité entre les zones rurales et urbaines pour une raison soulignée par le Dr. Armijo. Celui-ci remarque une tendance à une résolution hospitalière des prestations prises en charge par le SUMI. En effet, 67% d’entre elles sont offertes uniquement dans les établissements de 2e et 3e niveau. Or nous avons vu plus haut une répartition inégale de ces établissements en faveur des villes capitales et intermédiaires. Cet aspect critique ne doit cependant pas nous faire perdre de vue la contribution incontestable du SUMI à l’amélioration des indicateurs les plus sensibles, en milieu urbain comme en milieu rural.

c. Problème culturel

Enfin, comme nous l’avons déjà remarqué, la population des zones rurales est principalement d’origine indigène. Or le système de santé bolivien est dominé par le modèle biomédical, centré sur la maladie et non sur le patient et sa réalité économique, sociale et culturelle, comme l’a affirmé la Dr. Nila Heredia, ancienne Ministre de la Santé et des Sports de Bolivie, lors de la 59e Assemblée de l’OMS².

Dans son étude sur les droits reproductifs et sexuels en Bolivie, Virginie Rozee démontre la nécessité d’une approche interculturelle de la santé en Bolivie et de l’importance d’une amélioration de la qualité d’attention. Elle montre par exemple l’influence de la langue maternelle sur le fait de consulter ou non. Beaucoup de femmes qui visitent les hôpitaux de El Alto viennent des zones rurales de l’altiplano voisin. « (Beaucoup de ces femmes) sont d’origine indigène, essentiellement aymara, contrairement à la majorité des docteurs qui eux n’ont pas les mêmes origines, et appartiennent à ce qu’on appelle la « société des métis ou des blancs »  (…) ces derniers ne parlent pas de langue autochtone : ils reçoivent et soignent en castillan. »³. Elle cite Maria Dolores Castro M., de Population Council : « la peur d’aller aux services de santé repose (notamment) sur (..) une manque de langage simple et clair »⁴. A l’inverse « lorsque le prestataire de santé parle dans la langue locale, cela génère une relation de meilleure confiance et d’acceptabilité de la part des usagers. L’étude a en effet prouvé, rappelons-le, que l’intérêt pour l’aymara, aussi faible soit-il, créait un bon contact, une approche intéressante avec les femmes »⁵.

Se basant sur les statistiques du recensement de 2001, Dr. Armijo démontre également que les huit municipalités avec le plus haut pourcentage de femmes parlant uniquement une langue native ont une couverture d’accouchement assisté moins importante de 38% que les municipalités avec le pourcentage le plus bas de femmes parlant uniquement une langue native. Le Dr. Armijo place le fait d’être indigène comme deuxième facteur d’exclusion du système de santé.

Lancée en 1998, l’Assurance de Base de Santé jetait les bases d’une communication interculturelle pour les personnels de santé. L’ensemble des services comprenait également la formation d’agents communautaires qui se voyaient octroyer des certificats et des autorisations d’exercer.⁶ Mais une amplification de ces mesures est encore nécessaire Pooleyi (B.) et alli. commentent : « Les premières années après l’introduction du modèle d’assurance, de 1998 à 2003, virent la plus grande augmentation des couvertures de consultations prénatales et des accouchements assistés par du personnel qualifié. Cette courbe de croissance a récemment atteint un plateau. Ceci a justifié de s’intéresser aux barrières géographiques et culturelles existantes via des nouvelles stratégies comme les “brigades” mobiles, les pharmacies communautaires et une composante interculturelle santé qui renforcent l’utilisation des services dans les zones rurales”.

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Quel est l’apport du PSEA à une plus grande équité des soins de santé?

Le PSEA n’agit certes pas en milieu rural (bien que certains districts de El Alto aient un caractère rural), mais il touche néanmoins une grande population rurale de l’altiplano voisin et une très grande population d’origine indigène.

Le PSEA a, nous l’avons vu dans un article précédent, comme premier résultat l’amélioration de l’accès des services de santé tant d’un point de vue financier que géographique, notamment à travers la promotion du SUMI, l’installation de pharmacies, et le renforcement de tous les niveaux de santé ; en particulier, avec la mise en fonctionnement des services de 3e niveau de soins pour la santé materno – infantile.

Un exemple très intéressant est l’installation d’une unité publique de soins intensifs néonataux. En effet, jusqu’à récemment, El Alto (qui, avec 1 million d’habitants, est la 2e ville du pays) était dépourvu de services publics de ce type ; alors que le SUMI offre la possibilité de soigner gratuitement les nouveau-nés. Avec l’aide du PSEA, une unité de soins intensifs néonataux a été installée à l’ Hospital Municipal Boiliviano Holandés.  Dès la 1^re année de fonctionemment,  522 nouveau-nés ont été traités gratuitement.  Quinze pourcent d’entre-eux provenaient des municipalités de l’ Altiplano voisin.

Un autre exemple est la mise en fonctionnement de l’Unité de Surveillance Epidemiologique et du Traitement du Cancer de la Femme à l’Hospital Municipal Boliviano Corea qui s’est réalisée avec l’aide du PSEA, en coordination avec le Ministère de la Santé et des Sports, la Municipalité de El Alto, la Coopération Française et l’Organisation Panaméricaine de la Santé / Organisation Mondiale de la Santé. Ce service inclut notamment le 1^er Laboratoire de Cytologie, élement fondamental pour la lutte contre le cancer du col de l’utérus, de loin le cancer le plus fréquent en Bolivie. Soulignons que les études diagnostiques et le traitement du cancer de col uterin sont entièrement gratuits en Bolivie, dans le cadre du SUMI ; mais, de même que dans le cas des soins intensifs pour néonataux, les services adéquats étaient inexistants à El Alto jusqu’il y a peu.

Par ailleurs, le projet a également comme objectif « d’améliorer la qualité humaine des consultations » à travers :

• une amélioration de l’information au patient

• une amélioration du dialogue et de la négociation sur le traitement

• une amélioration de l’inclusion sociale et culturelle et l’augmentation de la participation communautaire

• une augmentation de la qualité du traitement

• une augmentation de l’intimité du patient pendant les consultations

• la promotion des droits des patients

• l’augmentation de la connaissance des concepts d’interculturalité du personnel de santé, avec information sur la médecine traditionnelle de El Alto.

Avec ces objectifs, de nombreux ateliers et cours ont déjà eu lieu. De même un appui économique a été fourni à une brigade de santé pour la réalisation d’une investigation opérative sur les perceptions et les sentiments de la femme en relation avec la maternité et les barrières pour son attention en services de santé.

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