Depuis une quinzaine d’années, l’administration bolivienne se décentralise. Au milieu des années 1990, des lois très importantes ont été votées afin d’évoluer du modèle jacobin, adopté à la décolonisation, vers un modèle décentralisé, reposant sur l’autonomie des pouvoirs locaux. Ce processus, toujours en cours, a des conséquences très importantes sur le développement et la gestion des services de base, notamment les services de santé. De nouveaux acteurs apparaissent, les compétences et les financements sont redistribués; le mode de gouvernance doit être redéfinit. Le présent article vise à décrire les changements en cours et à s’interroger sur le rôle de la coopération internationale dans ce contexte.

Du modèle jacobin à la décentralisation

Lors de l’indépendance, la Bolivie s’est organisée selon le modèle jacobin. Ce modèle, hérité de la Révolution française, propose une forme de gouvernance tendant à mettre en oeuvre les idées des Lumières. Les principes de base sont : l’Etat-Nation, l’unité de la République et l’application uniforme des lois sur l’ensemble du territoire national. En théorie, ce modèle n’exclut pas les diversités régionales, les particularités linguistiques et ethniques. Néanmoins, il repose sur l’hypothèse d’un sentiment partagé d’appartenance et d’identification de la population d’un territoire à un ensemble politico-administratif commun. Or, en Bolivie, seule la classe dirigeante urbaine – les descendants des espagnols – s’est reconnue dans ce modèle. Pendant plus d’un siècle, l’Etat bolivien, c’est à dire, l’ensemble politico-administratif, s’est développé au profit de la classe dirigeante, laissant à la marge la population indigène paysanne, pourtant majoritaire.

Mais, dans les années 1990, le mouvement indigène parvient peu à peu à se faire entendre et obtient une certaine reconnaissance. En 1992, un Décret reconnaît le droit de recevoir une éducation bilingue dans les régions où l’on parle le quechua, l’aymara et le guarani. En 1993, des lois sont rédigées permettant la reconnaissance des droits des autochtones. En 1994, la Constitution proclame les droits sociaux, culturels, économiques et linguistiques des peuples autochtones.  

 Au niveau de la structure politico-administrative, c’est la Loi de Participation Populaire (LPP), votée en 1994 qui amorce le changement. Celle-ci redéfinit le territoire municipal et refinance les municipalités en élargissant leurs compétences :

• Du point de vue du financement, elle instaure le principe de Coparticipation Tributaire, c’est à dire « le transfert de ressources provenant de Revenus Nationaux en faveur des Gouvernements Municipaux et des Universités Publiques (…). De la collecte effective des rentes nationales (…), 20% sera destiné aux Gouvernements Municipaux et 5% aux Universités Publiques ».

• Du point de vue des compétences, la LPP accorde aux gouvernements municipaux « (…) le droit de propriété sur les biens meubles et immeubles affectés a l’infrastructure physique des services publics de santé, éducation, culture, sport, chemins vicinaux et micro irrigation (…)  ».

Organisation du secteur public de la santé à El Alto

Comme tout modèle, cette nouvelle organisation n’est évidemment pas parfaite. Les principaux aspects critiques souvent cités sont la qualité de la participation, la pression sociale qui favorise les demandes ponctuelles aux projets à long terme, et les capacités institutionnelles de certaines municipalités (particulièrement les municipalités rurales). On peut néanmoins penser qu’avec un peu de temps, les institutions locales et la société civile renforceront leurs capacités et ces aspects s’amélioreront.

Dans le domaine de la santé, on peut souligner aussi la difficulté de l’articulation entre les différents niveaux de pouvoir. Comme on l’a vu, désormais, les municipalités sont désormais chargées d’assurer le fonctionnement des services de santé.

Toutefois, tout le personnel chargé de mettre en œuvre les services publics de la municipalité (enseignants, personnel médical, techniciens) reste sous la dépendance des Services Départementaux (Service Départemental de Santé, SEDES, dans le cas de la santé), chargés de les rémunérer. On parle donc de bicéphalisme. L’organisation peut être représentée par le schéma suivant :  

Le Ministère de la Santé et Sports n’a plus qu’un rôle normatif. La Région, représenté par le SEDES, s’occupe des ressources humaines. Le gouvernement municipal, représenté par la DIMUSA, la Direction Municipale de Santé, s’occupe de tout le reste (infrastructures, équipements et financement des services de santé). La Direction Locale de Santé a un rôle de coordination. Les réseaux de santé fonctionnement comme expliqués dans l’article Présentation du Projet Santé El Alto. 

Cette structure bicéphale implique certaines difficultés :

• Il y a deux systèmes de gestion différents avec des documents de planification différents (sans toujours tenir compte des activités planifiées par l’autre acteur) et des stratégies différentes ;

• Dans les hôpitaux il y a du personnel contracté par la DIMUSA – le personnel administratif – et par le SERES (Service Régional de Santé, l’unité déconcentrée du SEDES de La Paz) – le reste du personnel ; personnel médical et techniciens –, ce qui implique des statuts différents et des inégalités ;

• Le personnel médical (contracté) doit manipuler du matériel qui appartient à la DIMUSA (il n’est pas responsable de ce matériel) ;

• Et de nombreuses autres difficultés quotidiennes.

 

Rôle de la coopération

Cette structure a un impact significatif sur les activités du Projet de Santé El Alto (PSEA), mis en œuvre par la CTB. En effet, pour les questions liées au fonctionnement des services, le PSEA doit communiquer avec la DIMUSA; pour les questions liées aux ressources humaines, le PSEA doit par contre s’adresser au SERES.

Dans ce contexte, le PSEA peut – et doit – aussi jouer un rôle de facilitateur. Fin janvier, le projet a par exemple organisé un atelier de programmation pour l’année 2010, invitant les représentants du SERES, de la DIMUSA et les responsables de chaque réseau de santé. Le but était de présenter et discuter avec les différents acteurs de santé l’avancement des activités du projet et les activités prévues pour 2010. En outre, différents problèmes de coordination ont également été abordés et discutés par tous les acteurs de la santé et des objectifs communs ont été adoptés par la DIMUSA et le SERES. Un exemple, particulièrement symbolique, est l’image corporative des réseaux de santé municipaux. En effet, jusqu’à présent, chaque institution avait son propre logo. En partenariat avec le SERES et la DIMUSA, le projet a financé une étude en vue d’adopter une image corporative commune à tous les établissements de santé. Les perceptions culturelles du personnel hospitalier et de la société civile ont été prises en compte. 

 

 

Le logo proposé synthétise les symboles universels (croix latine qui représente la santé) et les symboles andins (la croix andine). De même les couleurs du logo ont été choisies pour leur symbole universel et leur signification dans la Huipala (le drapeau andin). Le vert, symbole universel de nature, représente la Pacha Mama (mère nature) dans la Huipala. L’orange, symbole universel de fertilité et de réussite, représente la santé pour les andins.

 

Par ailleurs, dans ses activités pour 2010, le PSEA prévoit la mise en place d’une Unité de Formation Post-Universitaire et de Recherche en Santé Publique pour l’Altiplano (UPISPA). Un des objectifs principaux de cette unité sera de renforcer la capacité de gestion des différents acteurs dans le cadre du modèle de gouvernance de santé actuel et d’apporter son appui à l’amélioration de la coordination de la planification et de la prise de décision. Dans ce cadre, une rencontre a eu lieu fin janvier avec l’Universidad Mayor de San Andres, une des plus anciennes universités publiques de Bolivie et la plus grande faculté de médecine du pays, la Municipalité de El Alto et un spécialiste belge en matière de formation post-universitaire en vue de mettre en place les bases pour le fonctionnement de l’UPISPA.