En 2006, soit un peu avant l’évaluation à mi-parcours des Objectifs du Millénaire pour le Développement signés à Paris en 2000, le président burundais, Pierre Nkurunziza, annonçait la gratuité des soins de santé pour les enfants de moins de 5 ans et de maternité. Si à première vue cette mesure paraît excellente pour atteindre les objectifs 4 (diminution de 2/3 de la mortalité des enfants de moins de 5 ans) et 5 (réduction de ¾ de la mortalité maternelle), il semble qu’au-delà de la difficile pérennité de l’action entreprise, celle-ci demande des préparatifs fondamentaux sans quoi la situation sanitaire se détériora encore plus.

A lire différents rapports d’ONG et instituts, les avis sont unanimes pour saluer l’évident succès d’une telle réforme. Le British Medical Journal estimait en 2005 que la gratuité des soins sauvait annuellement 230 000 enfants de moins de 5 ans. Actuellement, au Burundi, 56% des accouchements sont assistés d’un personnel qualifié, contre 20% avant 2005.

Enfin, il n’est pas nécessaire d’écrire une thèse en économie ou anthropologie pour soutenir que les bénéficiaires, et surtout les plus vulnérables, sont évidemment ravis de se voir faciliter l’accès aux soins. Tout le monde a conscience que les principales difficultés d’accéder à des soins médicaux sont soit d’ordre financière, soit d’ordre géographique. Quant au personnel des hôpitaux, il n’est plus torturé moralement et déontologiquement comme à l’époque où il refusait des patients incapables de supporter les coûts.

Bon alors, avec tous ces bons résultats, qu’est ce qui cloche ?

En réalité, il y a plusieurs questions à se poser. D’abord, pour parler comme les économistes, la « demande » a explosé, et les services sanitaires ne peuvent pas suivre l’engouement. L’Observatoire de l’Action Gouvernementale constate que leur qualité s’est dégradée depuis que la gratuité a été mise en place. Avec 1 hôpital pour 166 796 habitants et 3 médecins pour 100 000 habitants, les Burundais n’ont pas intérêt à venir en même temps chercher des soins. Faut-il donner des soins de moins bonne qualité au plus grand nombre, ou restreindre le nombre mais assurer des soins efficaces ? Voici un dilemme (éminemment choquant) auquel je vous laisse libre de répondre, mais auquel le Burundi est nouvellement confronté.

De plus le Burundi, comme toute région peu industrialisée et rurale, est confronté à un taux de natalité exorbitant, 6,8 enfants par femme en moyenne. Plusieurs rapports, du parlement européen notamment, ont démontré qu’une démographie galopante éloignait les pays des objectifs du Millénaire. Or, il n’y a aucune communication autour de la gratuité de soins de santé. Il y a donc un risque réel que l’action soit comprise comme une politique pro natale du gouvernement. Une mécompréhension qui pourrait avoir les pires conséquences pour les Burundais pour qui le partage des terres est encore problème majeur, au point que pendant la guerre (1993-2005), de nombreux paysans hutus ont été massacrés par des hutus dans l’unique but de leur voler des champs, et donc sans aucune raison d’ethnie que nous brandissons toujours pour nous simplifier la compréhension du conflit (mais c’est un autre sujet…). En résumé, la pression démographique est déjà un frein pour aux Objectifs du millénaire, il ne faudrait pas qu’une action favorisant l’accès à la santé n’accentue ce phénomène.

Enfin, les lenteurs administratives freinent le remboursement des hôpitaux. En effet, « gratuité » n’est valable que pour le bénéficiaire, mais évidemment, les médicaments, le matériel et le personnel médical ont un coût. En théorie, les centres de santé envoient un document détaillé avec les soins donnés au Ministère de la Santé. Celui-ci vérifie les données et envoie ensuite la note au Ministère des Finances. Le système paraît simple et pourtant les factures et lettres de créances s’accumulent au Ministère de la Santé. La salle « d’archives » où sont rassemblés les documents budgétaires est une montagne de carton digne des labyrinthes de courriers en retard de Gaston Lagaffe. Ce désordre est très problématique car les termites ont mangé des factures, mêmes très récentes, qui sont devenues illisibles. En conséquence de ces factures non payées et des non remboursements dût à une déficience dans le classement, aucun centre hospitalier n’a été remboursé en 2009, et 3 hôpitaux de l’intérieur ont dû fermer.

Source: Archives du Ministère de la Santé Publique, département Budget et Approvisionnement.

En conclusion, la politique de gratuité des soins a des avantages indéniables et aide une frange considérable de la population, et dans certains pays, elle a considérablement amélioré la santé publique. Mais en plus d’une volonté politique, ce système demande une préparation préalable fondamentale, qui prise à la légère ne fera qu’empirer la situation. Au Burundi, le projet d’appui institutionnel au Ministère de la Santé Publique de la CTB vient de se donner comme nouvelle priorité l’amélioration du système de remboursement. Ce sera dur, long, administratif et poussiéreux, mais tellement nécessaire pour faire fonctionner une politique, qui pour une fois, peut réellement aider les populations les plus vulnérables.