 |
Een PAS voor betaalbare gezondheidszorg |
Hoe was het ook al weer? Spijt komt na de zonde? Of was het eerder spijt komt altijd te laat? En hoef je spijt te hebben over dingen die je niet gedaan hebt, als daar andere dingen tegenover stonden? Voer voor barkrukfilosofie, ongetwijfeld. Het is ons nog zo duidelijk gezegd geweest “Je zal zien, eens op het terrein, met al het dagdagelijkse werk, gaat de blog, onterecht, niet meer tot je prioriteiten behoren”. Beste Kim, die lange haren bij de debriefing waren inderdaad niet toevallig… Dit bericht is dan ook een onvervalste schuldbekentenis. Maar ook meer dan dat. Het is een vreugdevol delen (eveneens met de familie en naaste vrienden voor wie ik soms wel van de aardbol verdwenen leek – hier ben ik, Robinsonsgewijs met baard en al) van de boeiende professionele setting waar ik sinds ruim een jaar deel mag van uitmaken. Interessant, leerrijk, stimulerend, echt, met mensen van vlees en bloed, maar dan net iets anders dan die Vlaamse hype van het moment. Goede charcuterie, dat mis ik hier eigenlijk wel ja als ik het nu zo bedenk. Al die lekkere slaatjes… Anderzijds weet ik dankzij mijn adorabele collega Caroline, de voedingsspecialiste van ons project, wel beter. Sla er ook zeker haar pagina op na als je iets meer wil weten over de context van het project en de Ecuadoraanse gezondheidssector. Ben je het Spaans machtig, dan moet je zeker onze projectwebsite bezoeken: www.saluddealtura.com. En je kan natuurlijk ook gewoon hier verder lezen… Een warme (al zal dat dan niet aan het weer gelegen hebben) groet vanuit Quito!
Een PAS voor betaalbare gezondheidszorg
In de openbare kraamklinieken van Quito zijn er 20.000 bevallingen per jaar. In de helft van de gevallen gaat het om een keizersnede, en dat aantal neemt alsmaar toe. Toch zou het aantal zwangere vrouwen bij wie een keizersnede echt nodig is, niet hoger mogen liggen dan 5 à 10%. Een keizersnede brengt echter meer geld op (tot vaak het dubbele) en duurt slechts een halfuurtje, terwijl een bevalling uren in beslag kan nemen. Reken je mee?
Het voorbeeld is tekenend voor de gezondheidssector in Ecuador. Winstcurves zijn de dirigerende statistieken; gezondheidsindicatoren zijn verbannen naar de achtergrond. Voor vele Ecuadoraanse families is gezondheidzorg zo goed als onbetaalbaar. De armste gezinnen besteden vaak 40% van hun inkomen aan gezondheid. Bovendien is de kwaliteit van de zorgverlening zeer wisselvallig.
Sinds 2005 ondersteunt het project ‘Salud de Altura’ de gemeente Quito en het Ministerie van Volksgezondheid bij het opzetten van een algemene ziekteverzekering die de toegang tot kwaliteitvolle gezondheidszorg wil garanderen, in de eerste plaats voor de meest kwetsbare bevolkingsgroepen van de hoofdstad Quito. Het lokale stadsbestuur staat in voor de coördinatie en supervisie van dit ziekteverzekeringsprogramma, kortweg PAS (Programa de Aseguramiento en Salud), én voor de uitbetaling van de geleverde prestaties (te vergelijken met de rol van een mutualiteit in België). Het Ministerie van Volksgezondheid is verantwoordelijk voor de zorgverstrekking.
Volgens Augusto Barrera, ex-voorzitter van de Gezondheidscommissie van Quito en een belangrijke kandidaat voor het nieuwe burgemeesterschap van de stad, is de invoering van de ziekteverzekering zelfs een van de belangrijkste hervormingen van het land.
“In Quito hebben 8 op de 10 inwoners geen ziekteverzekering, hoewel dat een grondwettelijk recht is. Het Ziekteverzekeringsprogramma waarborgt dat recht op gratis toegang tot kwaliteitsgezondheidszorg.
Gezondheidszorg is nauw verbonden met andere maatschappelijke problemen die een globale aanpak vergen. Het is belangrijk om te begrijpen dat gezondheid het resultaat is van verschillende sociale factoren, waaronder de toegang tot water en riolering, harmonieus samenleven, veilige wijken, openbare ruimten, onderwijs en gezonde voeding. Dat doel kan alleen bereikt worden als er samenwerking bestaat tussen de lokale en nationale regering.
De problemen in Quito hebben niet zozeer te maken met de afwezigheid van gezondheidscentra. De stad beschikt wel over een behoorlijk aanbod, maar er is geen coördinatie, de toegang is moeilijk, de kwaliteit gebrekkig, en de families hebben vaak het geld niet om geneesmiddelen te kopen.
Dankzij het Ziekteverzekeringsprogramma kunnen al deze problemen op een geïntegreerde manier worden aangepakt. Het programma laat toe het gezondheidssysteem te versterken, doordat het Ministerie van Volksgezondheid, het stadsbestuur en de privé-sector op een gecoördineerde manier gaan samenwerken. Omdat het het enige programma is van het Ministerie van Volksgezondheid dat medische auditprocessen kent, laat het ook toe de kwaliteit van de gezondheidsdiensten te verbeteren, zowel publiek als privé. Dankzij het Ziekteverzekeringsprogramma kan de gezondheidszorg ook territoriaal georganiseerd worden waarbij de patiënten toegang krijgen tot gezondheidscentra dicht bij huis. De nadruk wordt bovendien gelegd op gezondheidspreventie, in plaats van op de curatieve aanpak die momenteel van toepassing is.
De ziekteverzekering is een schakel in een lange ketting: een onderdeel van een reeks beleidsmaatregelen die nodig is om de armoedespiraal te doorbreken.”
De gezondheid van de armsten beschermen: een gratis ziekteverzekering
De Ecuadoraanse regering beschikt sinds jaren over een sociaal vangnet, dat zich vooral richt naar het armste deel van de bevolking, zo een 4 miljoen Ecuadoranen. In Quito gaat het naar schatting om 200.000 mensen, die recht hebben op een pakket sociale voordelen, zoals een maandelijkse uitkering van 30 dollar per gezin (de zogenaamde ‘Bono de Desarrollo Humano’), voorrang bij kinderopvang, voedselhulp voor kinderen jonger dan vijf, een toelage voor schoolgaande kinderen en de bouw van een eigen woning en directe bijstand in het geval van een ramp. Sinds 2006 hoort daar in de drie grootste steden van het land (Quito, Guayaquil en Cuenca) ook de gratis ziekteverzekering PAS bij. Die geeft recht op gratis medische consultaties, tandverzorging, geneesmiddelen en laboratoriumanalyses.
Momenteel zijn er in Quito 129.000 mensen bij deze gratis ziekteverzekering aangesloten. En het gebruik ervan zit duidelijk in de lift. In 2006, toen PAS nog maar net van start was gegaan, werden 958 consultaties geregistreerd. In 2007 waren dat er al meer dan 23.000, en in 2008 verdubbelde dat aantal tot ruim 50.000. Deze cijfers zijn veelbelovend en tonen duidelijk aan dat de bevolking nood heeft aan dit systeem. Maar is er nog een lange weg af te leggen, want 50.000 raadplegingen per jaar voor 129.000 verzekerden, dat betekent een benuttingsgraad van 0,39. Anders gezegd: slechts 39% van alle mensen die bij de ziekteverzekering zijn aangesloten, is in 2008 één keer naar de dokter gegaan.
Kwaliteitsvolle gezondheidszorg
Een ziekteverzekering heeft echter weinig zin als de kwaliteit van de zorgverstrekking ondermaats is.
Quito beschikt over 136 openbare gezondheidscentra voor 2 miljoen inwoners. Dat is op zich voldoende, ware het niet dat er onvoldoende personeel is om al deze centra behoorlijk te bemannen. Bovendien moet de medische infrastructuur en uitrusting worden verbeterd. ‘Salud de Altura’ investeerde het afgelopen jaar ruim 1,7 miljoen dollar in het opknappen van 31 gezondheidscentra. Tien daarvan werden volledig gerenoveerd. 113 gezondheidscentra werden volgens de kwaliteitsnormen van PAS geaccrediteerd om patiënten te ontvangen in het kader van de ziekteverzekering.
Moeilijker wordt de interventie als we het hebben over de menselijke kant en de kwaliteit van de diagnose en de medische behandeling. Die elementen vereisen immers een gedragsverandering bij de zorgverleners en de politieke besluitvormers. ‘Salud de Altura’ heeft dan ook onder meer als taak de capaciteit van de gemeente en het Ministerie van Volksgezondheid te versterken, en hen te helpen bij de vorming en supervisie van artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners. Het project organiseert opleidingen (in samenwerking met de Ecuadoraanse publieke gezondheidsinstanties), werkt kwaliteitsnormen uit, formuleert strategieën en stelt klinische beslissingsbomen op voor de diagnose en behandeling. In totaal volgden al meer dan 1500 gezondheidswerkers een opleiding van het project.
De vele instellingen die bij het project betrokken zijn maken de uitvoering ervan tot een complexe aangelegenheid. De erkenning van de diplomacursus in “management en kwaliteitsbeheer van gezondheidsdiensten” bijvoorbeeld liep daardoor veel vertraging op, maar gaat binnenkort toch van start voor de een eerste groep van honderd gezondheidswerkers in Quito, die kunnen rekenen op een studiebeurs van het project.
Kwaliteitsmeting
Normen opstellen alleen is niet voldoende. Om de duurzaamheid van de kwaliteitsprocessen te waarborgen organiseert het ziekteverzekeringsprogramma PAS elke maand begeleidende controlebezoeken in de aangesloten gezondheidscentra. Dokters wonen dan raadplegingen van hun collega-geneesheren bij om de kwaliteit ervan te beoordelen (diagnose, behandeling, voorschrijfgedrag medicatie, luisterbereidheid arts, tevredenheid patiënt, enz.). De resultaten spreken voor zich: in minder dan een jaar tijd (maart – december 2008) steeg de kwaliteit van de consultaties van 45% tot 67% over het geheel van de eerstelijnsgezondheidsdiensten van Quito. Een duidelijke vooruitgang, maar het moet nog beter. Een cijfer van 85% moet tot de mogelijkheden behoren. Initiatieven zoals de ‘Premio PAS’, een jaarlijkse prijs voor de gezondheidswerkers die zich onderscheiden op het vlak van kwaliteitsvolle dienstverlening, worden erg gewaardeerd en werken bijzonder stimulerend.
Gezondheidspublicaties
Het project draagt ook bij aan de capaciteitsversterking van de gezondheidswerkers via het uitwerken van gezondheidsmaterialen, die dankzij de financiële steun van het Ministerie van Volksgezondheid een nationale oplage kennen en als werkinstrumenten ingebed worden in het gezondheidssysteem. Voor een aantal van die publicaties kon het project rekenen op de waardevolle medewerking van diverse Belgische instellingen die hun origineel materiaal gratis ter beschikking stelden voor aanpassing aan de Ecuadoraanse context<!–[if !supportFootnotes]–>[1]<!–[endif]–>. Verschillende publicaties zijn van bij hun lancering ook al meteen heel succesvol gebleken. ‘De Gezonde Familie’ is een handboekenreeks over gezondheidspromotie en ziektepreventie die specifiek voor lagergeschoolden is bedoeld. De reeks wordt verspreid via de gezondheidswerkers van de Ministeries van Volksgezondheid, Onderwijs en Sociaal Welzijn. De eerste druk van 10.000 exemplaren is al de deur uit; een herdruk voor de 550 dispensaria op het platteland is in voorbereiding. Het boek ‘Van kind tot peuter’ wordt in 5.000 exemplaren verspreid over de 1.800 eerstelijnsgezondheidscentra van het land. En dankzij de inbreng van de lokale artsenvereniging kunnen 5.000 dokters in Quito binnenkort rekenen op een gratis exemplaar van het geneesmiddelenrepertorium. Voor het huidige jaar zitten er nog een tiental publicaties in de pijplijn, die deel zullen uitmaken van de diplomacursus.
De stem van de patiënt: het belang van goede gezondheidsinformatie
Zorgkwaliteit reikt verder dan het technische aspect van de medische zorgverstrekking. Veel heeft ook te maken met gedragingen en verwachtingen van de bevolking, die dikwijls bijdragen tot een overbodige medicalisering. Daarom sensibiliseert ‘Salud de Altura’ de bevolking via wekelijkse bijdragen voor drie populaire radiostations in Quito (radio Tarqui, America en Irfeyal). De krant ‘Ultimas Noticias’, uitgegeven op 40.000 exemplaren, besteedt elke week een volledige pagina aan gezondheidsthema’s. De projectwebsite www.saluddealtura.com werd eind september 2007 opgestart. Intussen is hij met bijna 30.000 bezoekers per maand uitgegroeid tot een heuse referentie wat toegankelijke medische informatie betreft. Het project hoopt op die manier een wezenlijke bijdrage te leveren tot een collectief bewustzijn dat een betere gezondheidszorg mogelijk en noodzakelijk is.
Continuïteit
Maar wat in de toekomst? Met de eindmeet van het project in zicht (augustus 2009) is een blik op de continuïteit ervan uiteraard van ontegensprekelijk belang.
De door ‘Salud de Altura’ geïnstalleerde kwaliteitsprocessen kunnen een belangrijke bijdrage betekenen in de verschillende programma’s van het Ministerie van Volksgezondheid en het nieuwe gezondheidsprogramma van BTC dat binnenkort van start gaat in vier provincies van het land. De actualisering, nieuwe edities en herdrukken van de publicaties en het onderhoud van de website worden overgedragen aan de Ecuadoraanse Vereniging voor Huisartsen. Een lokale universiteit krijgt de verantwoordelijkheid over de organisatie van de diplomacursus, met het potentieel om op termijn, via online afstandsonderwijs, het ganse land te bestrijken. Een project van interuniversitaire samenwerking met Belgische universiteiten is in voorbereiding, zowel aan Nederlandstalige als aan Franstalige kant.
Over het voortbestaan van het ziekteverzekeringsprogramma in zijn huidige vorm bestaat er geen absolute zekerheid. Veel zal afhangen van het scenario na de komende verkiezingen in april 2009, waarbij zowel nationale als gemeentelijke autoriteiten worden gekozen en de wil van de politieke autoriteiten om door te gaan met de oorspronkelijke idee: een gratis ziekteverzekering voor de allerarmsten tot en met 2010, en nadien veralgemening van het stelsel tot de gehele Ecuadoraanse bevolking, gefinancierd via lidmaatschapsbijdragen. In elk geval zullen elementen als de begeleidende controlebezoeken, de codificering en tarifering van gezondheidsprestaties, de informatiesystemen met bijbehorende software een belangrijke bijdrage blijven betekenen voor elk behoorlijk werkend gezondheidssysteem.
In een ideaal scenario zal de ziekteverzekering in Quito zijn groeipotentieel blijven benutten en model staan voor een universeel ziekteverzekeringssysteem voor het ganse land. Daarvoor is het van belang dat de ziekenhuizen, die vooralsnog buiten spel zijn gebleven, effectief deel gaan uitmaken van een geïntegreerd netwerk van dienstverlening, en dat er reële samenwerkingsverbanden komen tussen de gemeentelijke en ministeriële gezondheidscentra.
<!–[endif]–>
<!–[if !supportFootnotes]–>[1]<!–[endif]–> Van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI), dat in België onafhankelijke informatie over geneesmiddelen verspreidt, kon het project rekenen op het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Dat is een uitgebreide gids die dokters en gezondheidscentra moet helpen om het meest aangewezen geneesmiddel te kiezen. Het is tevens het referentiewerk, vrij van enig commercieel belang, voor het Ministerie van Volksgezondheid bij de aankoop van medicijnen. De handleiding ‘De bebé a niño’ is een vernieuwend pedagogisch instrument waarin vooral met foto’s en illustraties wordt uitgelegd hoe je kinderen tot 2 jaar het best verzorgt. Het origineel ‘Kind in beeld. Van baby tot kleuter’ is van de hand van Kind en Gezin, de Vlaamse openbare instelling die het welzijn en de gezondheid van het kind behartigt. Het Academisch Centrum voor Huisartsengeneeskunde van de Katholieke Universiteit Leuven (KUL) stelde een wetenschappelijke publicatie ter beschikking, waarin de relatie tussen arts en patiënt in bevattelijke taal wordt besproken.
